Suite de l’article d’hier

« Éliminer l’odeur de la corruption »

La doctrine établit une distinction nette entre les liens d’intérêts — autorisés — et les conflits d’intérêts — proscrits. On retrouve ce raisonnement dans le règlement intérieur du Conseil scientifique : « Un conflit d’intérêts naît d’une situation dans laquelle les liens d’intérêts d’un expert sont susceptibles, par leur nature ou leur intensité, de mettre en cause son impartialité ou son indépendance dans l’exercice de sa mission d’expertise au regard du dossier à traiter. » Ancienne rédactrice en chef du prestigieux New England Journal of Medicine, Marcia Angell fustigeait en 2009 ce genre de raisonnement : « Il semble y avoir une volonté d’éliminer l’odeur de la corruption, tout en conservant l’argent. Rompre la dépendance de la profession médicale à l’égard de l’industrie pharmaceutique nécessitera plus que la nomination de comités et autres gestes. Il faudra une rupture nette avec un comportement extrêmement lucratif. »

L’industrie sait jouer des rivalités pécuniaires entre médecins. Elle cible les leaders d’opinion, en premier lieu les spécialistes et les professeurs d’université praticiens hospitaliers (PU-PH), qui travaillent dans la fonction publique. Un PU-PH qui n’a pas d’exercice libéral commence sa carrière à environ 6 400 euros net par mois et la termine à 10 500 euros net, sans compter diverses primes et la rémunération des permanences de soin. Mais ses confrères des cliniques ou ceux qui ont une activité libérale au sein même de l’hôpital gagnent bien davantage encore.

Toussaint se fait pédagogue : « Dès lors qu’on est dans l’exercice professionnel, le soin ou la rédaction scientifique, l’enseignement, la participation à telle ou telle expertise, le lien est une source de conflit. La personne qui a un lien d’intérêts avec une société pharmaceutique est déjà influencée dans tout ce qui concerne ce domaine, pas seulement pour défendre tel ou tel médicament. » L’influence est bien plus diffuse que la corruption. Plusieurs études ont ainsi montré que les médecins généralistes français qui acceptent les cadeaux des entreprises sont aussi ceux dont les prescriptions s’avèrent les moins en phase avec l’état des connaissances, et les plus coûteuses pour l’assurance-maladie.

Loin de garantir l’indépendance, la transparence représente peut-être un premier pas. En matière de financement politique, on se rappelle que le Parlement avait d’abord autorisé celui des campagnes électorales par les entreprises, avec une obligation de publicité. La révélation du soutien massif à certains élus de sociétés du traitement des eaux ou du bâtiment et des travaux publics (BTP) lors de la campagne législative de 1993 l’avait rendu intenable ; le législateur a fini par l’interdire et par organiser un financement public. Jusqu’à présent, la population se montre plus exigeante quant à la probité du personnel politique qu’à celle des médecins ou experts ; mais cela pourrait changer. « Beaucoup de cliniciens sont en train de prendre conscience de cela. C’est en train de s’arrêter », assure M. Chauvin. M. Yazdan Yazdanpanah, chef du service des maladies infectieuses à l’hôpital Bichat (Paris) et membre du Conseil scientifique, en témoigne : « En 2017, j’ai pensé que, compte tenu de mes nouvelles responsabilités à l’Inserm [Institut national de la santé et de la recherche médicale], il valait mieux arrêter. C’est plus clair dans ma tête ; je suis plus à l’aise. »

Bien au-delà de ses cadeaux ou de ses visiteurs médicaux courtisant les médecins généralistes, l’industrie pharmaceutique préserve sa forte profitabilité en se rendant indispensable dans l’élaboration des connaissances. Y compris en utilisant à ses propres fins la démarche scientifique, souligne M. John Abramson, professeur à la Harvard Medical School : « Les laboratoires pharmaceutiques transmettent des informations aux médecins pour les convaincre d’exercer au mieux de leurs intérêts. Le problème est que les médecins ne sont pas suffisamment armés pour déceler ces ruses. La médecine fondée sur les preuves et la médecine d’excellence sont souvent bien plus influencées par les intérêts des entreprises pharmaceutiques que par la santé des patients. » L’industrie joue surtout du biais de publication : quand une étude n’est pas bonne, elle peut rester dans les tiroirs. Constatant qu’environ « la moitié des essais cliniques réalisés ne sont jamais rapportés », et principalement les résultats négatifs, un collectif international qui a vu le jour en 2013 milite pour leur publication intégrale.

Les meilleurs outils peuvent être mal utilisés, explique Toussaint  : « La médecine fondée sur les preuves demeure très importante lorsqu’il s’agit d’étudier l’efficacité d’une intervention. En revanche, lorsqu’il s’agit de gérer les effets indésirables, c’est la prudence qui commande. On n’avait pas besoin de cinquante essais pour prouver que le Mediator était très dangereux. On avait suffisamment de données de chimie et de pharmacologie pour prévoir que cela allait arriver. Dès les premiers cas, il aurait été largement temps d’arrêter les dégâts. »

Comment les entreprises ont-elles pris un tel pouvoir ? « Si vous êtes infectiologue, que vous voulez faire de la recherche clinique, vous n’avez pas d’autre solution que de travailler avec l’industrie, explique M. Chauvin. Sinon, vous n’avez pas les molécules ou les vaccins en développement. » « Heureusement qu’il y a du partenariat public-privé, assure M. Tattevin, qui ne cache pas ses propres liens d’intérêts. Si on avait l’industrie pharmaceutique d’un côté et l’hôpital de l’autre, on n’aurait jamais fait ces progrès-là, comme je l’ai vu pour le sida. » Mme Lacombe se montre encore plus catégorique : « Il faut regarder les choses en face. On ne peut pas produire de l’innovation scientifique sans l’industrie. C’est pour cela que les choses sont encadrées. »

« Bien sûr, il y a une régulation, confirme Toussaint. Les pouvoirs publics disent : “Vous aurez une autorisation de mise sur le marché quand vous aurez prouvé que votre médicament a une certaine efficacité et n’est pas trop dangereux. Faites des études, on regardera le dossier. Vous aurez le retour sur investissement grâce au prix du médicament.” À court terme, cela ne coûte pas beaucoup à la collectivité. C’est après que cela se gâte ! Les médicaments sont produits à l’initiative des entreprises dans les domaines qui les intéressent, de la façon qui les intéresse. Bien sûr, elles doivent la transparence aux autorités, mais elles détiennent les données. Et, au fil des années, le régulateur devient beaucoup plus faible que le régulé. »

« L’innovation est un maître-mot très puissant, qui permet de susciter l’adhésion de l’opinion, des décideurs, analyse M. Scheffer. On brandit le progrès thérapeutique pour ne pas museler l’industrie pharmaceutique. De plus près, cela apparaît beaucoup moins évident. Les chiffres de la commission de transparence de la HAS ou de Prescrire montrent que très peu de nouveaux médicaments apportent une amélioration par rapport à ceux dont on dispose déjà. On observe plutôt une panne de l’innovation. » Parmi les 1 292 nouvelles spécialités ou nouvelles indications étudiées par Prescrire entre 2007 et 2019, seules 7,7 % apportaient un progrès « notable » ; 17 % apportaient un progrès « minime » ; rien n’était démontré pour 59,1 % ; et 16,3 % s’avéraient plus dangereuses qu’utiles.

L’industrie dépense bien davantage pour la commercialisation de ses produits que pour la recherche et développement. Les études de comparaison avec des molécules existantes ou pour les populations plus réduites, comme les enfants, les personnes très âgées ou les femmes enceintes, ne l’intéressent guère. Elle conserve cependant les grâces de l’État et se hisse à la deuxième place pour la distribution du crédit impôt recherche en France. Alloués à des laboratoires publics, ces fonds permettraient pourtant de réduire l’emprise des entreprises sur la production et la diffusion du savoir médical. En 2005, l’Italie a ouvert la voie en instaurant une taxe de 5 % sur les dépenses promotionnelles des sociétés pharmaceutiques visant les professionnels de santé. L’argent collecté par un fonds national permet de financer une recherche clinique menée directement par l’Agence italienne du médicament (AIFA), qui ne se contente plus de lire les études qu’on lui soumet. Ses chercheurs contrôlent entièrement les données et les études, qui doivent être publiées en intégralité.

Au-delà des médicaments, la manne que représentent les services, les dispositifs et appareils médicaux ou les données de santé suscite convoitises et tentatives de corruption. L’arrivée prochaine de nouvelles molécules et de possibles vaccins contre le Covid-19 demandera la plus grande vigilance, car les profits escomptés par l’industrie sont à la hauteur de l’angoisse qui a saisi la planète. Phénomène plus lourd de conséquences encore : les intérêts financiers et les jeux d’influence focalisent l’attention sur le curatif, les traitements, le modèle hospitalier ; or cette crise témoigne d’abord d’une faillite de la santé publique, de la prévention, de la réduction du risque, des soins primaires, que symbolise la débâcle du « tester, tracer, isoler ».

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Épidémie d’affaires

Les soupçons qui pèsent sur l’industrie du médicament et ses obligés se nourrissent de nombreux désastres pharmacologiques survenus au cours des deux dernières décennies (la liste qui suit est loin d’être exhaustive).

 Dépakine. Commercialisé depuis 1967 pour traiter l’épilepsie, le valproate de sodium (Dépakine) agit comme un anticonvulsivant. Alors que des effets tératogènes (provoquant des malformations de l’embryon au cours d’une grossesse) sont connus depuis le début des années 1980, la pharmacovigilance fait défaut. Il faut attendre 2004 pour que l’accumulation des risques justifie une information pour les prescripteurs et les patients, mais celle-ci n’interviendra pleinement qu’en 2010. En février 2020, Sanofi, qui produit la Dépakine, a été mis en examen pour « tromperie aggravée » et « blessures involontaires ». L’État a été condamné à indemniser plusieurs victimes.

 Mediator. Dès 1978, le benfluorex (Mediator), vendu officiellement comme traitement du diabète, s’avère inefficace, toxique et très cher. Détourné pour servir de coupe-faim, il provoque de nombreuses valvulopathies cardiaques, mais reste commercialisé jusqu’en 2009 par Servier, qui se montre très généreux avec les médecins et le monde médical. Le procès, dont le jugement est attendu en 2021, a vu comparaître aux côtés des dirigeants de l’entreprise un ancien membre de la Haute Autorité de santé, plusieurs responsables de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, devenue ANSM), un ex-directeur général de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et une sénatrice.

 Paxil. En 2001, l’étude 329 conclut à l’efficacité et à l’innocuité de la paroxétine (Paxil, Deroxat, Seroxat, Divarius), un antidépresseur vendu par GlaxoSmithKline (GSK) pour les enfants et les adolescents. En compulsant les données de cet essai thérapeutique, en 2015, le British Medical Journal démontre qu’elles permettent de tirer la conclusion inverse et font notamment état d’un risque de suicide. Aucun des vingt-deux signataires officiels de cette étude n’avait participé à sa rédaction, confiée à un « auteur fantôme » rémunéré par GSK.

 Vioxx. En 2004, cinq ans après l’avoir mis sur le marché et avoir dépensé un montant record en publicité, Merck retire le rofécoxib (Vioxx), un anti-inflammatoire non stéroïdien. L’administration américaine des denrées alimentaires et des médicaments (Food and Drug Administration, FDA) lui impute plusieurs dizaines de milliers de morts par arrêt cardiaque. Des auteurs employés par Merck considéraient qu’il était « bien toléré », alors que les essais contre placebo montraient une forte mortalité.

 Tamiflu. En 2009, la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) tourne au fiasco, tandis que le risque apparaît surévalué. Plusieurs gouvernements ont fait des réserves de vaccins et d’antiviral oséltamivir (Tamiflu), commercialisé par Roche. Une enquête du British Medical Journal démontre que plusieurs auteurs des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur l’utilisation des antiviraux avaient des contrats occultes avec des sociétés pharmaceutiques qui les fabriquent. Alors que les preuves d’efficacité faisaient défaut depuis le début, l’OMS n’a retiré l’oséltamivir de sa liste des médicaments essentiels qu’en 2017.

 Opioïdes. Depuis 2015, on attribue une partie de la baisse de l’espérance de vie aux États-Unis à un analgésique stupéfiant, l’oxycodone (Oxycontin, Oxynorm), qui provoque une forte dépendance. Avec le fentanyl, il s’avère responsable de centaines de milliers de morts par surdose. Il a été consommé massivement en raison d’une commercialisation agressive des visiteurs médicaux de Purdue Pharma, qui ont poussé les médecins à élargir la prescription au-delà des douleurs cancéreuses et en sous-estimant le risque, comme le fit également la FDA. D’autres sociétés, dont Johnson et Johnson, doivent elles aussi faire face à des demandes de dommages évalués à plusieurs milliards de dollars. L’entreprise a déposé le bilan et devra payer plus de 8 milliards de dollars d’amendes et de dommages après avoir plaidé coupable, notamment pour le versement de pots-de-vin aux médecins.

 

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