Réflexion à partir d’une citation d’une personne « responsable » !

Si l’on s’en tient aux propos du locataire de l’Élysée, des personnes refusant de faire l’effort de traverser la rue pour pouvoir s’offrir un costume coûteraient un pognon de dingue à la société ! Insupportable ? Les propos, sans aucun doute ! Mais dans la réalité ? Que dire de ce « hold-up lent » auquel se livrent des « cardinaux en costumes » depuis quarante ans qu’ils siphonnent à leur profit une partie des budgets alloués à la santé ? Retour sur une histoire qui, de la privatisation du service public de santé à la main mise de l’État sur la Sécurité Sociale, nous coûte vraiment un « pognon de dingue » !

Ce 12 mars 2020, alors qu’une épidémie de coronavirus mettait à genoux les personnels de l’hôpital public, un président, à l’accent martial, déclarait : « ce que révèle d’ores et déjà cette pandémie, c’est que la santé gratuite, sans conditions de revenus, de parcours ou de profession, notre « État providence », ne sont pas des coûts ou des charges, mais des biens précieux, des atouts indispensables quand le destin frappe ». Alors, puisque notre époque est au « debunkage » ou autre « fact checking », endossons, nous aussi, ce costume de « redresseur de vérités » : si monsieur Macron pense sincèrement que la santé est gratuite, c’est qu’il est incompétent, et mal conseillé. Dans le cas contraire, il nous ment, effrontément. Depuis le début des années soixante et la création de la fonction publique hospitalière, les soignants sont reconnus comme producteurs de soins, financés par la socialisation d’une part des salaires (les cotisations sociales) initiée par le régime général de Sécurité Sociale de 1946. Notre santé est tout sauf gratuite ! Nous la finançons et l’avons gérée, à ses débuts, ainsi que le reconnaissait Pierre Laroque, qui en fut son premier directeur, lors de l’annonce des premières élections, le 24 avril 1947, aux conseils d’administrations des caisses de sécurité sociales : «Ces caisses ont pour rôle de garantir des moyens d’existence à tous les travailleurs qui se trouvent privés de ressources par suite de maladie, de maternité d’invalidité ou de vieillesse. Ce sont des instruments de solidarité, comme tels, elles doivent être gérées par les intéressés eux-mêmes, ou par leurs représentants élus, qui pourront mieux que quiconque orienter l’emploi des fonds et le fonctionnement même des services dans le sens des désirs des travailleurs ». Ce que nous voyons se dérouler sous nos yeux, dynamisée par l’épidémie covid, est la fin programmée de notre système de soins et de sa protection sociale, pour le plus grand profit du capital.

1 – Petit historique rapide

A- L’étatisation de la sécurité sociale

Dès sa création le régime général de Sécurité Sociale suscita la haine des tenants de l’orthodoxie capitaliste. Nul engagement massif et de long terme ne pouvait être envisagé s’il ne passait sous les fourches caudines des dogmes absolus du capitalisme : épargne ou emprunt. La mise en place d’une assiette nationale et d’un système de « flux » faisait la démonstration, grandeur nature, du contraire. Un budget en 1946 équivalent à la moitié de celui de l’État sans épargne ni emprunt ; un pognon de dingue échappant à l’appétit du capital. Dès lors ses adversaires n’ont eu de cesse que d’attaquer l’institution :

• 1960 : création de l’URSSAF, reprise en main par l’État du prélèvement des cotisations, et de l’École Nationale de la Sécurité Sociale à Saint-Étienne qui formera les directeurs de caisses. Sorte d’ENA de la Sécurité Sociale elle formatera les futurs directeurs à l’orthodoxie économique.
• 1967 : création des branches « maladie » et « vieillesse » en complément de la branche « famille », chacune devant être à l’équilibre budgétaire, et mise en place du paritarisme. Conséquences, fin des élections et reprise en main de la gestion des caisses par le patronat.
• 1996 : avec la mise en place de la réforme Juppé , l’État prend en main la Sécurité Sociale, ce que son fondateur, Ambroise Croizat, avait refusé obstinément. C’est dorénavant le gouvernement qui établit le Projet de Loi de Finance de la Sécurité Sociale (PLFSS), le présente et le fait voter par l’Assemblée Nationale.

Bien évidemment, le remboursement des médicaments est devenu aujourd’hui un poste essentiel. Pour l’année 2020, le montant pris en charge par l’assurance maladie s’élève à 27,7 milliards d’euros (Lien). Dans l’opacité la plus totale se débattent des enjeux politique et financiers tout à fait considérables. Car, la fixation du prix des médicaments et de leur taux de remboursement est une autre manière dont les pouvoirs publics « soutiennent » le secteur pharmaceutique. En France, l’instance chargée de négocier ces prix avec les laboratoires, n’est pas la Sécurité Sociale, mais un comité interministériel, placé sous l’autorité conjointe du ministère de la Santé et du ministère de l’Économie, le Comité Économique des Produits de Santé (CEPS), qui a pour mandat explicite non seulement d’assurer les besoins de santé publique et de minimiser les coûts pour la Sécurité Sociale, mais aussi de préserver la « compétitivité » des industriels. Et c’est bien ce dernier engagement qui pose problème puisqu’afin de maintenir le prix élevé, voire exorbitant, d’un médicament, les laboratoires n’hésitent pas à user de l’argument de l’investissement et de l’emploi. Ce que la Cour des Comptes dans son rapport de 2017 soulignait en indiquant qu’ : « il apparaît dommageable que l’assurance maladie, dont le déficit reste considérable, soit ainsi mise à contribution pour financer une “politique industrielle” pour laquelle existent d’autres outils plus pertinents, comme le crédit d’impôt recherche. De fait, le cadre juridique de la fixation du prix des médicaments expose les pouvoirs publics à des pressions difficiles à écarter ». (Lien). Par ailleurs, le remboursement des dépenses de santé par l’assurance maladie, en solvabilisant les patients, participe au financement public des laboratoires pharmaceutiques. La couverture quasi totale du prix des médicaments par la sécurité sociale a pour effet de cacher aux consommateurs finaux le véritable prix de leurs traitements, ce qui diminue les risques de contestation de leurs politiques tarifaires. On estime qu’en 2017, la sécurité sociale française a remboursé plus de 25 milliards d’euros de médicaments, dont une proportion plus importante pour les nouvelles molécules dites « innovantes » mises au point par les labos et dont il est difficile de dire si leur efficacité justifie leur prix.

B- Vers la privatisation des services publics

Depuis la signature en 1994 de l’accord sur les services (Accord Général sur le Commerce des Services) de l’Organisation Mondiale du Commerce, il est acté que les services publics de santé sont destinés à être privatisés. Dans l’article 3-1-c de l’AGCS, il est précisé que : « un « service fourni dans l’exercice du pouvoir gouvernemental » s’entend de tout service qui n’est fourni ni sur une base commerciale, ni en concurrence avec un ou plusieurs fournisseurs de services ». L’existence de cliniques et hôpitaux privés fait, de facto, tomber notre service public de santé dans le champ de l’accord, le condamnant à terme à être totalement privatisé.

Cependant, la privatisation d’un service public, qui plus est lorsque les citoyens y sont fortement attachés, est toujours un exercice à haut risque politique. C’est Madsen Pirie, membre de l’université de Saint Andrews, en Écosse, qui fournira aux gouvernants la « technologie politique » à adopter pour y parvenir. Dans son ouvrage, « dismantling the state : the theorie and practice of privatization » il décrit avec précision les mécanismes, qu’à partir du début des années 1980, l’ensemble des dirigeants des pays industrialisés mettront en pratique pour démanteler et privatiser les services publics. Il leur faudra réorienter les choix individuels de leurs concitoyens, mais le moyen principal ne sera ni la persuasion par le discours, ni la contrainte, mais une ingénierie sociale qui reconfigure les situations de choix par des mécanismes d’incitations économiques. Cette « ingénierie » est parfaitement illustrée dans le rapport de l’OCDE, « La faisabilité politique de l’ajustement » rédigé en 1996 par Christian Morrison (Lien), dans lequel on peut lire : « Pour réduire le déficit budgétaire, une réduction très importante des investissements publics ou une diminution des dépenses de fonctionnement ne comportent pas de risque politique. Si l’on diminue les dépenses de fonctionnement, il faut veiller à ne pas diminuer la quantité de service, quitte à ce que la qualité baisse. On peut réduire, par exemple, les crédits de fonctionnement aux écoles ou aux universités, mais il serait dangereux de restreindre le nombre d’élèves ou d’étudiants. Les familles réagiront violemment à un refus d’inscription de leurs enfants, mais non à une baisse graduelle de la qualité de l’enseignement et l’école peut progressivement et ponctuellement obtenir une contribution des familles, ou supprimer telle activité. Cela se fait au coup par coup, dans une école mais non dans l’établissement voisin, de telle sorte que l’on évite un mécontentement général de la population (page 30)). Ce que Pirie avait exprimé de la façon suivante : « Une caractéristique attrayante de ce type de privatisation est qu’elle permet un passage progressif du public au privé sans qu’il soit nécessaire de se battre pour privatiser l’ensemble du service. (…) Les gens votent avec leur porte monnaie, déterminant eux-mêmes le rythme auquel ils souhaitent que les services privés se développent. (…) Les choix sont progressivement faits par les individus, et, au fil des mois et des années, ils produisent cumulativement la nouvelle réalité. Les révolutions les plus sûres sont celles que les gens font pour eux-mêmes au cours du temps ».

Un autre des accords de l’OMC est à considérer : l’Accord sur les Droits de Propriété Intellectuelle liés au Commerce (ADPIC). Cette extension du droit de propriété du matériel à l’immatériel va être un des instruments les plus redoutables mis à disposition de l’industrie (en particulier pharmaceutique) pour réaliser des profits exorbitants. Les « droits de brevet » portés sur les fonds baptismaux des marchés mondialisés autoriseront les laboratoires, libérés de la pourtant sacro-sainte concurrence, à imposer leurs prix à des populations prise en otages !

L’industrie pharmaceutique a connu une transformation profonde de son modèle de production avec la fin, durant les années 2000, des brevets sur un grand nombre des médicaments qui avaient assuré leurs profits historiques – les « blockbusters ». Alors que l’immense majorité des molécules d’antan étaient d’origine chimique, les firmes misent désormais sur les traitements basés sur les biotechnologies. Plutôt que de mener des centaines de programmes de recherche simultanés, ils se concentrent de plus en plus sur un petit nombre de pathologies « stratégiques » (d’un point de vue financier). Il n’est plus question d’investir dans des recherches internes, via leurs propres équipes de scientifiques : les dirigeants préfèrent racheter des « start-up » détentrices de brevets, les labos prenant en charge les étapes ultimes du développement, et surtout la commercialisation et le lobbying. Alors que les prix des médicaments étaient traditionnellement fixés sur la base des coûts de production et de la recherche-développement, en ménageant une marge de profit « raisonnable », ils sont de plus en plus déconnectés de ces coûts, et fixés en fonction de la capacité à payer des clients. On dit merci à la sécu ?

2 – Les conséquences

A- Hôpital public en voie de privatisation

Un rapide survol de l’histoire des trente dernières années de l’hôpital public permet de mettre en évidence l’application des directives de Pirie et de l’OCDE à l’hôpital public. C’est Pierre Bérégovoy, alors ministre des Affaires sociales, qui donnera le coup d’envoi en 1983, en refusant d’augmenter les cotisations sociales et en créant la « Dotation globale de financement ». Les hôpitaux seront tenus de respecter un budget limitatif qui fixera leurs dépenses annuelles. En 1995, Alain Juppé mettra en place l’ONDAM : l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie. C’est un plafond de dépenses que les hôpitaux ne peuvent dépasser. Dès 1996, son montant fera l’objet d’un vote annuel au Parlement. En 2004, pour réduire encore les dépenses de santé, un plan instauré par Philippe Douste-Blazy prévoira la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) . Le budget des hôpitaux dépendra désormais du nombre d’actes médicaux réalisés. Cette réforme va inciter à gérer l’hôpital comme une entreprise en recherchant la meilleure productivité. Des actes médicaux deviennent plus rentables que d’autres et, l’hôpital a tendance à accroître ses activités rémunératrices, comme la chirurgie, en délaissant les longues prises en charges moins bien rémunérées. Puis viendra en 2009, la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » qui instaure la nomination de directeurs d’hôpitaux. Ils sont désormais en charge de la gestion financière des établissements. Nicolas Sarkozy, président de la République et porteur du projet déclarera alors : « Il faut à l’hôpital public un patron, et un seul. Le patron, c’est le directeur. Cela ne veut pas dire qu’il agit seul. Cela ne signifie pas qu’il peut ignorer la réalité médicale dans ses décisions, lui qui n’est pas médecin, mais il faut qu’il y ait quelqu’un qui décide, qui assume ses responsabilités. ». Désormais la direction des hôpitaux n’est plus entre les mains de soignants mais de gestionnaires. L’arrêt de l’augmentation des cotisations sociales décidée en 1983, asséchant le financement de l’hôpital par la sécurité sociale, conduira inexorablement aux plans « hôpital 2007 » puis « hôpital 2012 ». Pour se moderniser, les établissements hospitaliers devront avoir recours à l’emprunt, ce qui représentera un changement culturel profond. En moins de dix années, la dette des hôpitaux atteindra les 30 milliards. Dans son rapport de 2018 la Cour des Comptes mettra en garde : « Dans une communication sur la dette des établissements publics de santé (…) la Cour avait mis en évidence son triplement en dix ans, la portant à 30 milliards d’euros en 2012. Cet emballement résultait d’investissements massifs dans le cadre des plans « « Hôpital 2007 », puis « Hôpital 2012 », financés essentiellement par l’emprunt. Le secteur hospitalier connaissait ainsi un niveau critique d’endettement, avivé par un recours, parfois très important pour certains établissements, à des emprunts à taux variables à risques élevés : ces derniers représentaient 9 % de l’encours total en 2014 » (Lien). Une dette de 30 milliards, « un pognon de dingue » dans des emprunts, souvent toxiques, dont le monde de la finance raffole !

Avec la création du régime général de sécurité sociale par Ambroise Croizat en 1946, la socialisation des valeurs ajoutées par la cotisation sociale avait permis de construire un outil hospitalier, pratiquement inexistant dans les années cinquante, sans passer par le marché des capitaux : la subvention de l’investissement par la caisse de sécurité sociale avait permis aux soignants de travailler pour soigner. Dorénavant, ils travaillent pour rembourser une dette et sont devenus la variable d’ajustement des tableaux excel des gestionnaires.

L’OCDE, soucieuse de l’orthodoxie financière des États et chantre de la privatisation se montrera particulièrement insistante quant à la voie à suivre dans son dernier rapport 2021 sur la France (Lien) : « Les pouvoirs publics devront évaluer régulièrement les efforts de rationalisation des dépenses publiques et d’amélioration de leur efficacité. Des revues de dépenses approfondies sont nécessaires pour mettre en œuvre un programme de diminution importante et progressive de la dépense publique et de renforcement de son efficacité. Celle-ci se situe parmi les plus élevées de l’OCDE par rapport au PIB, notamment pour les dépenses sociales, et les prestations sociales et la masse salariale se sont montrées particulièrement dynamiques après la crise économique et financière de 2008/2009, exigeant des recettes fiscales croissantes (page 36) … La France devrait aussi avoir pour priorité de diminuer la masse salariale du secteur public (page 38) ». « Un pognon de dingue » consacré aux dépenses de santé exigeant des recettes fiscales croissantes, une horreur économique, pour l’OCDE, avec laquelle il faut impérativement rompre ! Emmanuel Macron avait cependant anticipé cette injonction puisqu’il avait commandé l’an passé un rapport à la Banque des Territoires (Lien), filiale de la Caisse des Dépôts et Consignations, dont les conclusions étaient sans équivoque. Glissement progressif vers la privatisation de l’hôpital, dont les Établissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif (ESPICs) sont la tête de pont, et développement de la e-médecine qu’une épidémie de coronavirus viendra opportunément accélérer.

Aujourd’hui, les conditions de travail se sont à ce point dégradées (et la certifications et autres management y ont largement contribué, en complément des différentes lois énumérées ci-dessus) que l’hôpital public doit faire face à une pénurie de soignant(e)s totalement inédite. Et, La situation est à ce point critique que même le conseil scientifique, dirigé par Jean-François Delfraissy, pourtant peu suspect d’esprit frondeur s ‘alarme de l’épuisement des soignant(e)s confronté(e)s au manque de personnel et n’exclut pas un prochain débordement du système de soins (Lien). Qu’à cela ne tienne le système a déjà une solution clés en main : le retour au « louage d’ouvrage », initié par le code civil de 1804, que la technologie numérique a rendu possible à l’échelle nationale. La plate-forme Hublo, véritable Uber du remplacement des soignant(e)s (Lien) participe à la réalisation de ce rêve du patronat, la déréglementation du temps de travail.

Dans cette logique, un document du directoire de l’APHP du 21 septembre 2021, découvert par la CGT, doit nous interpeller. On y peut y lire notamment dans la rubrique « rappel sur les enjeux », « qu’une part des jours d’hospitalisation n’est peut-être pas indispensable dans le juste soin offert à la population, qu’une transformation rapide et forte des parcours dans nos hôpitaux est possible en période de crise (et) , qu’il existe un souhait partagé de ne pas laisser retomber cette capacité collective à sortir du cadre, y compris hors période de crise ». Que faut-il entendre par « le juste soin » et qui le déterminera ? Le groupe « Elsan » préfigure-t-il l’horizon incontournable de l’hôpital de demain dans sa version « macronnesque » (néologisme constitué de Macron et grotesque) ?

Pour terminer ce paragraphe, il est impossible de passer sous silence la loi du 5 août 2021 qu’un Conseil Constitutionnel godillot s’est empressé de valider. On lit à article 2-B-C : « Lorsqu’un agent public soumis à l’obligation prévue aux 1° et 2° du A du présent II ne présente pas les justificatifs, certificats ou résultats dont ces dispositions lui imposent la présentation et s’il ne choisit pas d’utiliser, avec l’accord de son employeur, des jours de congés, ce dernier lui notifie, par tout moyen, le jour même, la suspension de ses fonctions ou de son contrat de travail. Cette suspension, qui s’accompagne de l’interruption du versement de la rémunération, prend fin dès que l’agent produit les justificatifs requis ». Par cette loi, législateur et Conseil Constitutionnel mettent fin, de fait, aux termes de la Loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires (2) qui dans son article 3 stipule : « Le fonctionnaire suspendu conserve son traitement, l’indemnité de résidence, le supplément familial de traitement et les prestations familiales obligatoires. Sa situation doit être définitivement réglée dans le délai de quatre mois ».

Il s’agit en l’état d’une attaque sans précédent contre ce conquis, mis en évidence par l’économiste Bernard Friot et porté par « Réseau Salariat », le « salaire à la qualification personnelle » des fonctionnaires.

Pour en savoir beaucoup plus

https://www.ardeur.net/2021/12/un-pognon-de-dingue/

Notamment :

B – L’industrie pharmaceutique privatisée : un pognon de dingue !

C – Le Crédit Impôt Recherche

D – La pharmacovigilance

E – Les liaisons dangereuses

F – Vers la supra-nationalité contraignante de l’OMS